Anfrage für behindertengerechten Mietwagen




Möchten Sie gerne einen behindertengerechten Mietwagen anfragen?
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Selbstfahrer Beifahrer
Anzahl der Mitfahrer:
Handicap / Krankheitsbild:
Umsetzen möglich:
Ja Nein
Fahren im Rollstuhl erwünscht:
Ja Nein
Sitzhöhe im Rollstuhl (in cm):
Rollstuhlbreite (in cm):
Rollstuhltyp:
Aktiv- / Faltrollstuhl E-Rolli
Gewünschte Hilfsmittel:
Handgerät Rollstuhlverladehilfe Sonstiges
Besondere Hinweise:
*Anmiet- und Rückgabedatum (TT.MM.JJ):
*Ort der Anmietung:
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